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お子さんの生年月日(必須)
—以下から選択してください—2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021年—以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
お子さんの性別(必須) 男女
備考 ※ご兄弟がいらっしゃる場合は、備考欄に生年月日と性別をご記入ください。
※入力した項目に間違いないかお確かめください